Flash-info 27/26, publié le 16/06/26

La première salve a visé la raison d’être même du système : à l’ère de MyCareNet et du numérique, à quoi sert encore d’avoir plusieurs mutualités, et trois piliers idéologiques hérités du XIXᵉ siècle ? Pour le praticien, la pluralité a d’abord un coût pratique, comme l’a rappelé Arthur Poncelet: des remboursements qui viennent de plusieurs organismes, des médecins-conseils différents d’un patient à l’autre. Où est le bénéfice pour le prestataire ?

Les trois mutualistes ont défendu d’une même voix la « concurrence saine » entre organismes non marchands. Xavier Brenez a invité à imaginer l’alternative : « Les monopoles n’ont jamais prouvé que c’était le meilleur moyen de s’organiser. » Moins de 1 % des affiliés changent de mutualité chaque année, a-t-il concédé, mais cette émulation pousserait chacun à mieux servir affiliés et prestataires – au point que les Mutualités libres sondent régulièrement la satisfaction des médecins, qu’ils rangent parmi leurs « clients ».

Encore faut-il rappeler ce que sont au juste ces trois manières d’organiser la couverture des soins, qu’on oppose trop vite. Il y a le modèle de l’administration publique, où l’État gère lui-même, au risque de « l’étatisation de la santé » que redoute Jean-Pascal Labille – une administration qui, selon lui, « n’a pas cet ancrage dans le terrain ». Il y a la structure privée commerciale, à but lucratif, avec actionnaires et dividendes. Et il y a la mutualité, qui ne se range dans aucune des deux cases. « On n’est ni une administration – et c’est très noble d’être une administration – ni une structure privée ; on est un peu entre les deux, c’est ça qui constitue l’originalité de la mutualité », résume Jean-Pascal Labille. Xavier Brenez dit la même chose autrement : « Nous sommes entre le privé et un mode étatique […] des organismes non marchands qui sont concurrents et qui ont une responsabilisation financière. » Sans but de lucre, sans actionnaires, mais cogestionnaires de l’assurance obligatoire : un troisième modèle, ni public ni marchand. Et qui, pour Xavier Brenez, se passe très bien du marché : « Il n’y a pas besoin du système capitaliste ; le système tel qu’on l’a décrit, il fonctionne. »

Cette nature hybride n’est pas un détail de doctrine, car elle ruine le raccourci selon lequel les mutuelles ne brasseraient que « l’argent de l’État ». D’abord parce qu’une mutualité n’est pas un guichet de l’État : c’est un acteur social autonome, qui gère le système mais n’en reçoit pas les ordres. Ensuite parce que l’assurance obligatoire elle-même n’est pas financée par le seul budget public : elle repose d’abord sur les cotisations sociales des travailleurs et des employeurs, complétées par un financement alternatif, notamment une part de la TVA, et par une dotation. Quant aux réserves qui nourrissent le procès du « trésor de guerre », on le verra, elles relèvent surtout de l’argent des affiliés, pas de celui de l’État.

Sur le coût d’administration, justement, la défense s’est faite offensive. Les frais de gestion cumulés des mutualités s’élèvent à 1,4 milliard d’euros, soit environ 3 % d’un budget des soins de santé de 40 milliards : en dessous de la moyenne de l’OCDE, ont martelé Xavier Brenez et Élise Derroitte, là où des assureurs privés tournent autour de 20 % et certaines caisses complémentaires françaises à 19 %. MyCareNet a été cité comme la preuve qu’on peut être concurrent et mutualiser l’outil informatique. Un plaidoyer cohérent, mais qui laissait entière la question que les médecins allaient marteler tout le débat : cette belle mécanique sert-elle aussi le prestataire, ou seulement l’affilié ?

C’est sur le terrain des malades de longue durée que le débat a pris sa tournure la plus politique, et la plus sensible pour les médecins. L’accord gouvernemental veut ramener 100.000 personnes en incapacité vers l’emploi. Xavier Brenez a aussitôt reformulé la question : il ne s’agit pas de remettre les gens au travail, mais de « faire en sorte qu’on sorte 100.000 personnes de la maladie de longue durée », affaire de tous – médecin traitant, employeur, médecine du travail, mutualités, services régionaux de l’emploi. Et de rappeler que la hausse du taux d’incapacité, passé de 7 à 10 % de la population active, est « mécanique » : on élargit la population active, elle vieillit, elle se féminise.

Pascaline D’Otreppe a posé la question qui dérange : comment une mutualité peut-elle rester neutre dans l’évaluation d’une incapacité lorsque son financement dépendra du taux de remise au travail ? Et comment juger d’une « capacité restante » sans connaître le milieu de travail réel du patient ? Élise Derroitte a tenu à distinguer les rôles : les 232 médecins-conseils que comptent les mutualités sont « protégés par une loi », leur métier n’est pas de refaire le diagnostic du généraliste mais d’évaluer la capacité à exercer un emploi donné. La direction d’une mutualité, a-t-elle assuré, n’a aucun moyen de leur dicter leurs décisions.

Jean-Pascal Labille n’a pas esquivé l’« effet pervers » d’un financement assis sur le nombre de remises au travail – « on doit y être particulièrement attentifs » – tout en renvoyant la responsabilité vers la racine du mal : la dégradation des conditions de travail, la flexibilisation, l’allongement des carrières. Sa formule a marqué le débat : on demande aux acteurs de « vider une baignoire avec une cuillère, alors que le robinet coule à flots », avec 350.000 personnes attendues sur le marché du travail d’ici 2029 et plus des trois quarts des malades issus de secteurs qui « produisent du mal-être » – santé, Horeca, construction, nettoyage.

La plateforme Trio, censée faire dialoguer les trois médecines, reste « dans ses balbutiements ». Sur le réalisme de l’objectif, les mutualistes eux-mêmes ont douté : « Ça m’étonnerait beaucoup qu’on y arrive », lâche Xavier Brenez. Un constat qui conforte la prudence syndicale face à une réforme jugée hâtive.

Vient le cœur du contentieux. Partenaires, prestataires à surveiller, ou les deux ? Arthur Poncelet a posé la question frontalement, en assumant la défiance ambiante. Les trois mutualistes ont reconnu la double casquette : partenaires dans la concertation, mais aussi contrôleurs d’une mission confiée par l’État – y compris, cette législature, les 100 millions d’euros à économiser sur les soins de santé. Jean-Pascal Labille comme Xavier Brenez ont insisté sur le « volet partenariat », ce dernier confiant que, quinze ans après sa première réunion à l’Inami, il « ouvre toujours de grands yeux » devant la tendance des deux bancs à s’affronter « alors qu’on est très complémentaires ».

Pascaline d’Otreppe a alors mis des mots sur un malaise. Le contrôle, illustré par l’épisode des téléconsultations, se transforme trop souvent en règle collective : quelques abus, et c’est « un stop complet pour tous les prestataires », sans individualisation. Surtout, elle a nommé le sentiment d’un rapport de forces déséquilibré : autour de la table, les médecins ont l’impression d’un « deux contre un », seuls face à des mutuelles alignées sur l’Inami et le gouvernement, avec « des décisions déjà prises à l’avance ». Son message reste néanmoins clair : « Cette concertation, nous, syndicat, on la veut, on veut qu’elle soit maintenue. » La vraie question est celle de la confiance à restaurer dans un contexte de disette budgétaire.

La lettre de mission, qui fixe début juillet les grands postes d’économies, a cristallisé les réserves, y compris du côté mutualiste. Élise Derroitte s’est dite « critique » : elle préférerait une logique d’objectifs portée par la Commission des objectifs de soins de santé à un système où l’on désigne « d’où doit venir chaque économie ». On ne réforme pas « à la râpe à fromage », a-t-elle prévenu. Jean-Pascal Labille a tendu la main sur le terrain où les médecins l’attendent : porter, comme Solidaris, le combat de la juste rémunération des praticiens, en échange d’une vigilance commune sur l’accessibilité. Et de plaider pour ce qui manque le plus : une vision stratégique partagée du système de santé et de son financement, « un vrai défi que nous devrions relever ensemble ».

Restait le chapitre le plus inflammable : les fameux 6,1 milliards de « trésor de guerre » sortis dans la presse. Jean-Pascal Labille a balayé le procès avec l’autorité de son ancien métier de contrôleur des comptes : « Je n’ai jamais vu de mutualité faire faillite. » Pas d’actionnaires, pas de dividendes, des réserves imposées par la réglementation – dont une part importante par les règles européennes de solvabilité conçues, a regretté Xavier Brenez, pour les assureurs commerciaux. Sur les 6,1 milliards évoqués, 5,2 logent dans les structures mutualistes, pour l’essentiel dans la branche facultative, c’est-à-dire, on l’a dit, l’argent des affiliés, pas le budget de l’État. Xavier Brenez a surtout fustigé la mécanique d’un « débat public qui jette des chiffres bruts sans aucune analyse », et Jean-Pascal Labille a renvoyé la balle au politique : « Le vrai trésor de guerre, il est dans la fraude et l’évasion fiscale. »

Sur le soupçon de juge et partie, Arthur Poncelet a serré la question : entre mission de service public et activités d’assurance, les mutuelles ne sont-elles pas à la fois arbitres et joueuses quand elles prennent position sur les suppléments d’honoraires ? Xavier Brenez a écarté le conflit d’intérêts par l’économie : « Si les suppléments augmentent, ils augmentent  pour tout le monde, mutualistes comme privés. » Et si demain ils diminuaient ? « On les diminue », a-t-il répondu, exemples de cotisations gelées à l’appui. Élise Derroitte a rappelé qu’on n’assure pas « un risque qui n’existe pas » et que les assurances facultatives sont nées d’un constat d’accessibilité – l’espoir avoué, côté mutualiste, étant un jour de « pouvoir s’en passer ».

Pascaline d’Otreppe a poussé un cran plus loin, sur le patrimoine et les structures de services maison – soins à domicile, pharmacies, optique, voire hôpitaux. Risque-t-on d’orienter l’affilié vers ses propres services ? Jean-Pascal Labille a répondu par la concurrence déjà existante entre réseaux et par la logique de pression sur les prix, sans obligation pour l’affilié. Sur la présence des mutuelles dans les conseils d’administration hospitaliers, il a défendu une expertise réelle – « Si on n’était pas là, je me demande qui le ferait » – en assurant, exemple du CHR Sambre et Meuse à l’appui, que plus de la moitié des administrateurs n’ont aucun lien avec sa mutualité.

Le mot de la fin est revenu aux médecins, et il sonne moins comme une trêve que comme un cahier des charges. Pascaline d’Otreppe a retenu « l’invitation à plus se rencontrer, à plus débattre », et salué le refus partagé de simplifier des dossiers complexes – « On peut avoir des idées, mais parfois il manque de contenu. » Arthur Poncelet a fixé l’attente la plus concrète : se voir « en amont », et pas seulement coincés deux mois durant en pleine période budgétaire à chercher « des rustines ». Pour le Cartel, l’enjeu est là : transformer un débat réussi en concertation continue, à armes plus égales. Les questions qui fâchent ont été posées. Reste à les travailler ensemble, hors de l’urgence des chiffres.