Flash-info 57/25, publié le 24/09/2025

Ce 17/09/25, une circulaire de l’INAMI a informé les médecins et pharmaciens d’officines que les conditions de remboursement de certains médicaments utilisés pour traiter un DT2 seraient « consolidées » dès ce 1^er octobre 2025. Et que, au terme d’une période de transition de 4 mois, une autorisation a priori du médecin-conseil de la mutualité sera indispensable pour obtenir le remboursement des analogues du GLP-1⁽¹⁾ et ce, même pour un patient en Trajet de soins (TDS). Cette mesure est, à raison, accueillie très négativement par les médecins généralistes : pourquoi encore surcharger notre profession avec un BF a priori alors qu’il existe d’autres solutions – mises en place depuis le 1^er mai 2025 et non encore évaluées – pour limiter la fraude au remboursement hors indications ?

Comme nous vous en faisons part dans notre Flash-info du 20/01/2025 Analogues du GLP-1 : quelque chose ne va pas au royaume du contrôle médical !, les remboursements non conformes aux conditions limitatives du chapitre IV (diabète insuffisamment contrôlé en TDS ou non, 13 injections/an, IMC ≧ à 30 kg/m²) sont en constante augmentation depuis 2024 et ont lourdement impacté le budget de l’assurance soins de santé.

En cause ? La prescription des incrétinomimétiques GLP-1 et leur délivrance a des limites très précises qui ne sont actuellement pas respectées de façon systématique.

Pour faire respecter les critères de prescriptions bénéficiant d’un remboursement, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) avait proposé à la Commission de Remboursement des Médicaments (CRM) de transférer la charge administrative du contrôle du respect des critères de prescription sur les médecins par la systématisation de l’obligation d’une demande d’autorisation a priori au médecin-conseil de la mutuelle.

Le GBO/Cartel s’était opposé à cette solution qui allait surcharger administrativement les MG, et avait alors obtenu que l’effort soit mis sur le contrôle a posteriori par le pharmacien :

• de la conformité des prescriptions: si les médecins sont responsables du respect de l’indication bénéficiant d’un remboursement, il est indispensable que les pharmaciens vérifient le statut TDS et l’authenticité des prescriptions papier pour éviter de rendre à tort le médicament gratuit pour le patient.
• de la délivrance : au vu la multiplicité des prestataires consultés par le patient, les médecins prescripteurs ne peuvent pas être tenus pour responsables des surprescriptions et surdélivrances. Le contrôle du nombre d’injections délivrées en bénéficiant d’un remboursement est par contre aisément contrôlable par le pharmacien grâce au dossier pharmaceutique partagé.

Le contrôle de la légitimité de la délivrance par le pharmacien, mécanisme promu par le GBO/Cartel et en place depuis mai 2025, vient d’être remplacé d’autorité par la proposition initiale du SCEM qui avait été contestée par notre syndicat, à savoir une autorisation « a priori ».

À la lecture de cette circulaire de l’INAMI, le GBO/Cartel ne peut que déplorer qu’il ait été décidé de manière unilatérale (ce changement n’a pas été discuté ni décidé en CRM) de passer à un contrôle a priori, plutôt que de déployer un contrôle efficace et objectif au vu des critères précis de la délivrance par les pharmaciens et de la fraude par certains patients⁽²⁾ ou même médecins par le SECM.

Le GBO/Cartel avait pourtant obtenu que soit effectuée une évaluation de l’efficacité du contrôle renforcé par les pharmaciens avant un éventuel passage au contrôle a priori. Les résultats de cette étude ne nous ayant pas été communiqués, nous avons donc interrogé l’INAMI pour savoir pourquoi une telle évaluation n’avait pas été réalisée avant de décider de passer au contrôle a priori.

La décision de soumettre le remboursement des analogues du GLP-1 à une autorisation préalable par le médecin-conseil à partir de ce 01/10/25 aurait été prise de manière unilatérale par le Ministre fédéral de la Santé, Frank Vandenbroucke, qui a motivé sa décision par la nécessité de jouer la sécurité budgétaire (en évitant le risque de dépenses injustifiées) pour pouvoir garantir aux patients diabétiques le remboursement de leur traitement.

Pour le GBO/Cartel, il est néanmoins évident que ce contrôle a priori augmentera la surcharge administrative des médecins et contourne le principe des TDS, au risque d’une diminution réelle de la qualité des soins : cette mesure sera néfaste aux patients diabétiques obèses, en risquant d’augmenter le recours inapproprié à l’insuline, totalement contre-productif.

Toute manœuvre bureaucratique retarde les soins appropriés.
Le GBO/Cartel insiste donc une nouvelle fois pour que les règles administratives soient organisées en soutien de la qualité des soins, en traquant les abus et surprescriptions sans confisquer du temps précieux de soins à toute une profession !

(1) Ozempic®, Rybelsus®, Mounjaro®, Trulicity®, Victoza® et Xultophy®

(2) Certaines fraudes viennent manifestement d’usagers des soins de santé (vol d’ordonnances ou écritures indues, shopping médical).