Article publié le 20/12/2021
Démarche maladroite du SECM
Un grand nombre de nos membres, tant wallons que bruxellois, nous signalent avoir reçu un courrier du Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI (SECM) à propos de surfacturations des honoraires d’urgence.
Le ton de ce courrier est particulièrement inapproprié et son envoi malvenu dans cette période de très grande surcharge de travail que vous connaissez tous.
En plus, ce courrier est très vexatoire pour des médecins qui facturent ces suppléments d’urgence dans des circonstances qui les justifient parfaitement.
Il nous revient en outre qu’à ceux qui demandent des explications au SECM, il leur est répondu que les codes de consultation et de visite de soirée, de weekend, de nuit et de jour férié ne peuvent être attestés en dehors des « vraies urgences » alors qu’il s’agit de prestations effectuées dans le cadre d’une garde organisée par un cercle.
Cette interprétation du SECM nous semble erronée dès lors qu’il s’agit de prestations effectuées au sein de postes médicaux de garde et non à la patientèle du médecin concerné. Il s’agit en effet de patients se rendant dans les postes médicaux de garde le soir, le week-end ou la nuit. Certains médecins assument beaucoup de gardes et il est donc normal qu’ils apparaissent alors comme « outliers ».
Le GBO a donc aussitôt écrit à l’INAMI pour lui demander des explications.
Le Dr Philip Tavernier, Médecin Directeur-Général / Fonctionnaire Dirigeant SECM, nous a aussitôt répondu pour donner l’explication suivante :
« Vu l’augmentation de 15,2% (2019/2018) du budget (15,76 millions d’euros) de suppléments d’honoraires pour les consultations et les visites urgentes, le SECM a fait une analyse de risque. De cette analyse il s’avère que 72 médecins (0,6% des médecins actifs facturent 10,7% des suppléments en 2019) sont des outliers extrêmes chez qui nous avons une indication de prestations non conformes. Ce groupe a reçu une lettre de sensibilisation et une demande d’explication. Même dans ce groupe nous procédons à une demande préalable de renseignements afin de comprendre la situation spécifique de chacun et ceci avant d’entamer une enquête éventuelle (à charge et à décharge).
Un deuxième groupe a reçu une lettre d’information : lors de différentes enquêtes concernant des médecins généralistes, le SECM/INAMI a constaté que certaines facturations non conformes sont dues à des fautes administratives sans que le prestataire en soit conscient. Ceci à cause de certains réglages de paramètres du software qui induisent des facturations automatiques de suppléments au moment de consulter un dossier médical après ou avant une certaine heure. La lettre envoyée à ce groupe de 684 médecins (outliers du groupe de 12.163 médecins qui attestent ces codes) est purement informative : mention de la nomenclature et demande de vérifier si leur programme de facturation ne cause pas de fautes et le cas échéant de faire une rectification auprès des organismes assureurs.
Les médecins généralistes qui ont reçu cette lettre mais qui facturent correctement ne doivent donc rien faire. ».
Dans son mail, le Dr Philip Tavernier recontextualise cette action du SECM/INAMI. Il s’excuse « si l’action n’est pas assez claire ou donne même une fausse impression à un groupe de médecins généralistes ». Il ajoute que « Le SECM/INAMI a beaucoup de respect pour tous les prestataires et est bien conscient de l’importance des généralistes et des efforts immenses qu’ils fournissent dans la phase actuelle de la pandémie. Justement en l’honneur de ces prestataires, veiller à une utilisation optimale des moyens disponibles est essentiel. ».
Nous prenons bonne note de ces explications techniques et des excuses de l’INAMI pour cette communication maladroite parce qu’insuffisamment précisée lors de l’envoi.